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尿黃、乏力、肝功能異常?—中草藥所致肝損傷值得警惕

2019-10-25 作者:小楠   來源:中國醫學論壇報 我要評論2

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病史簡介

患者張某某,女性,63歲。因“尿黃,乏力,納差10余天”于2018年8月21日入院。

現病史:患者10余天前無明顯誘因下出現尿黃,尤以晨起第一次小便為甚,且逐日加深,呈濃茶色,尿量可。伴乏力,精神疲軟,伴腿酸。伴納差,食欲下降,飯量較前明顯減少,且厭食油膩,伴惡心,無嘔吐,偶咳,無痰。無畏寒發熱,無胸悶氣促,無腹痛腹脹腹瀉,無尿頻尿急尿痛。為求治療,于8月21日去大麻鎮衛生院就診,生化檢查示:谷丙轉氨酶776 IU/L,谷草轉氨酶1299 IU/L,γ-谷氨酰轉肽酶235 IU/L,堿性磷酸酶162 IU/L,總膽紅素127.6 μmol/L,直接膽紅素111.2 μmol/L,總膽汁酸84.1 μmol/L,類風濕因子168.5 IU/ml。血常規:WBC 4.9×109/L,N 66.7%。為求進一步治療,來上級醫院就診。

全腹部CT平掃檢查示:肝臟密度欠均勻,肝周少量積液、胰頭部輕度增大,建議增強掃描;慢性膽囊炎征象;盆腔少量積液。擬“肝功能異常”收住入院。

既往史:患者原有“類風濕性關節炎”病史約20年,曾服中藥治療,近2個月來再次服中藥治療。

入院查體:入院后查生化46項:總膽紅素107.5 μmol/L,直接膽紅素96.1 μmol/L,白蛋白32.3 g/L,谷丙轉氨酶489 U/L,谷草轉氨酶737 U/L,堿性磷酸酶128 U/L,γ-谷氨酰轉肽酶188 U/L,總膽汁酸123.1μmol/L,C-反應蛋白15.59 mg/L,淀粉酶159 U/L,乳酸脫氫酶269.4 U/L,鉀3.94 mmol/L,氯108 mmol/L。輸血全套:乙肝表面抗體14.950 IU/L,乙肝核心抗體0.317 COI。肝炎病毒抗體五項(不含乙肝):均陰性。

全腹部增強CT平掃檢查示:1.肝臟匯管區稍腫脹,請結合臨床。2.慢性膽囊炎征象。3.盆腔積液。

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綜合分析,鑒別診斷

病毒性肝炎:多有納差、乏力、腹脹不適等消化道癥狀及黃疸表現,肝炎病毒全套可區分各種類型。(不符合)

阻塞性黃疸:多有結石、腫瘤等引起肝內外膽道梗阻所致,黃疸進行性加深,以直接膽紅素升高為主,大便顏色變淺甚至呈陶土色,腹部彩超或CT可見結石或腫瘤或肝內外膽道擴張等間接征象。(不符合)

肝癌:多有消瘦、貧血等消耗癥狀,可有腹痛、黃疸、腹水,AFP等腫瘤標志物多升高,腹部彩超或CT、MR可見肝內占位性病變。(不符合)

最終診斷

藥物性肝損傷,慢性膽囊炎,類風濕性關節炎。

3
治療及隨訪

予復方甘草酸苷針、還原型谷胱甘肽針、茵梔黃口服液、熊去氧膽酸膠囊等保肝、降酶、退黃對癥治療。治療2周后(9月3日)復查生化26項:總膽紅素51.0 μmol/L,直接膽紅素44.9 μmol/L,白蛋白31.4 g/L,谷丙轉氨酶60 U/L,谷草轉氨酶52 U/L,堿性磷酸酶,103 U/L,γ-谷氨酰轉肽酶149 U/L。肝功能較前明顯好轉而出院。

出院后繼續茵梔黃口服液、熊去氧膽酸膠囊等對癥治療。2周后復查肝功能:總膽紅素28.9 μmol/L,直接膽紅素16.5 μmol/L,谷丙轉氨酶44 U/L,谷草轉氨酶58 U/L,堿性磷酸酶85 U/L,γ-谷氨酰轉肽酶67 U/L。
診療體會

包劍鋒教授談診療體會

該患者為老年女性,急性起病,皮膚、鞏膜黃染。輔助檢查提示肝功能轉氨酶升高,黃疸。病史中值得注意的是患者在2個月前曾因類風濕性關節炎服用中藥,當地醫院考慮為中草藥所致藥物性肝炎。因此,根據病史特點,診斷為中草藥所致藥物性肝炎可能性很大。

目前,藥物性肝炎發病率呈上升趨勢。以往大多數人們認為中草藥是無毒的,但隨著認識的不斷深入,逐漸發現了很多因中草藥所致肝功能損害的案例。相關文獻報道,中草藥所致肝功能損害的發病率可達20%以上,我院初步統計發病率約為30%。雖然中草藥引起肝臟毒性的問題逐漸得到重視,但對其診斷時,仍存在困難。由于沒有特征性的診斷指標,針對藥物性肝炎的診斷,目前仍為排他性診斷。針對這類疾病,首先應符合藥物性肝炎的診斷標準:如轉氨酶大于正常值5倍;或轉氨酶大于正常值3倍的同時黃疸指標大于正常值2倍;或堿性磷酸酶大于正常值2倍。其次,需要鑒別診斷:如鑒別是否為病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝炎、膽汁淤積性肝炎、原發性硬化性膽管炎(PSC)等。

此病例的亮點在于,臨床診療過程規范,相關化驗檢查完善:如檢測了肝炎病毒抗體五項,進而排除了病毒引起的肝炎;影像學檢查則排除了腫瘤、膽道結石、硬化性膽管炎等疾病可能性。再結合患者的風濕性關節炎病史,以及2個月前中藥服用史,因此高度懷疑藥物性肝損傷。

但疑診不等于臨床確診。建議在診斷時進一步綜合考慮其他因素。①應確定患者服用中草藥期間是否有西藥聯用,排除西藥引起的肝功能損傷;②根據患者發病時間,用藥時間,前后順序關系進行規范化評分。如3分以上,說明中草藥和肝損傷有相關性;③在此基礎上,進一步獲得藥方,排除因藥物組成、草藥批號、配制等問題導致的質量問題。唯有符合上述幾點因素方可進行診斷。但另一方面,我們也需辯證分析,中草藥引起的藥物性肝損傷有時并不單純由中草藥毒性引起,可能還由于辯證不準確,療程不確切所致。

本病例治療過程中使用了茵梔黃口服液、復方甘草酸苷注射液、還原型谷胱甘肽注射液針、熊去氧膽酸膠囊等護肝藥物。其中,茵梔黃口服液的主要作用為退黃、護肝,其主方源于經典藥方茵陳蒿湯,包括茵陳、梔子、黃芪、金銀花,藥物成分安全可靠。茵梔黃口服液對于小黃疸,尤其是肝硬化小黃疸患者退黃、改善臨床癥狀,功效明顯。其適合濕熱黃疸患者,尤其表現為口苦、舌苔黃膩、胸脅脹痛、小便紅赤,體現為內熱、濕熱的肝硬化患者。此病例提示我們,對于藥物性肝損傷患者,首先應停用所有懷疑藥物,再根據肝功能情況,進一步采取護肝、退黃等治療措施。

醫生對患者疾病的診斷和臨床思維的培養,需要通過一個個臨床病例的積累并學習,方能把理論知識轉化與實踐,做到活學活用。本次挑戰賽為年輕醫生搭建了一個很好的學習規范化診療及疑難病例的分享平臺,有助于提高年輕醫生的診療能力,可借鑒性強。年輕醫生亦通過分享病例互通有無,積累經驗,并得到多方面啟示,有助于提高他們的臨床診療能力。

優秀病例作者:


包劍鋒 教授
杭州市西溪醫院

主任醫師,醫學博士,教授,名中醫繼承人;
中國中西醫結合學會肝病分會青年委員,中華中醫藥學會肝膽病分會青年委員;浙江省中西醫結合肝病重點學科后備學科帶頭人、浙江省省市共建感染病重點學科后備學科帶頭人。
從事肝病、傳染病一線工作20余年,主要研究肝纖維化、肝硬化、肝癌的中西醫結合防治,擅長慢性肝炎、脂肪肝、肝癌、慢性炎、結腸炎的中西醫結合診治,對慢性肝病肝纖維化、肝結節病應用中西醫結合方法的診治經驗豐富。



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thm112988

(來自:梅斯醫學APP)

2019-10-31 7:14:48 回復

Dr Z

學習了

(來自:梅斯醫學APP)

2019-10-29 7:21:49 回復

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