加載中........
×

重度OSAHS伴嚴重小頜畸形患者行下頜骨牽張成骨術的麻醉管理1例

2019-10-25 作者:邱寶軍 汪偉 張惠   來源:麻醉安全與質控 我要評論0

人在睡眠時,上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足,伴打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發生脈搏血氧飽和度(SpO2)下降、白天嗜睡等病征,稱之為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS或OSAS)。近年來OSAHS的發病率呈快速增長趨勢,OSAHS患者除存在上呼吸道梗阻的危險外,還可能合并有肺動脈高壓、高血壓、腦梗、糖尿病、心臟病等多個系統的疾病,是所有致命性并發癥發生的獨立危險因素,麻醉醫生在進行OSAHS患者麻醉時,應將其作為高風險人群對待。
 
1.患者資料
 
患者,女,26歲,身高151 cm,體質量40kg。主因“睡眠時打呼嚕憋氣二十余年”入院。患者出生9月左右左側顳下頜關節區出現溢膿,于當地診所診治后癥狀無明顯改善。隨后患者下頜骨停止發育,同時出現睡眠時打鼾,伴隨夜間憋氣癥狀逐漸加重,白天嗜睡,頭暈,注意力、記憶力減退,睡眠不解乏。近期因夜間憋氣癥狀急劇加重,遂于第四軍醫大學口腔醫院就診,門診以“重度OSAHS伴小頜畸形”收治入院。
 
既往體健。專科檢查:正面觀頜面部左右不對稱,頦部左偏且發育異常,中線左偏斜;側面觀,下頜后縮明顯(圖1)。舌根部較肥厚,咽部軟腭不可見。輔助檢查:頭顱CT上氣道矢狀位片(圖2A)顯示:頦后縮;氣道三維CT重建顯示:小頜畸形,氣道最狹窄部位為0.7mm(圖2B),對應氣道最狹窄橫截面數據為10.5mm×0.7mm;院前及入院后進行多導睡眠監測(PSG)均顯示:重度OSAHS。其余生化及實驗室檢查均未見明顯異常。
 

圖1 顏面部外觀。A:顏面部側面觀;B:顏面部CT側面觀.


圖2上氣道CT。A:CT矢狀位氣道結構;B:氣道的CT重建圖.
 
術前診斷為小頜畸形伴重度OSAHS,擬在全麻下行“雙側下頜骨牽張器植入術,雙側顳下頜關節固位術”。術前評估:患者自嬰兒期即出現小下頜畸形,夜間憋氣、憋醒癥狀隨年齡的增長呈進行性加重。術前Mallampati分級、頭顱頭影側位片、氣道CT重建、PSG結果均提示患者存在困難氣道。患者為年輕女性,且體型消瘦(40kg),尚未伴發OSAHS容易合并的其他疾病。圍術期麻醉管理難點主要在于氣道管理、出血控制及未預料突發情況應急處理。
 
麻醉誘導及插管:入室前20min實施霧化吸入表面麻醉(利多卡因100mg+地塞米松10mg),入室后連接心電監護:血壓(BP)110/70mmHg,心率(HR)80次/min,SpO295%,體溫(T)36.3℃。開放下肢靜脈后,靜脈泵注右美托咪定負荷劑量(1μg/kg),同時利用喉麻管行鼻咽喉部的表面麻醉(2%利多卡因60mg),及環甲膜穿刺表面麻醉(2%利多卡因40mg)。
 
在通氣相對較好的右側鼻腔滴入呋麻滴鼻液,將纖維支氣管鏡及氣管導管外圍涂抹上表面麻醉凝膠。待局麻完善及右美托咪定負荷劑量泵注完畢后,使患者取肩部墊高、頭后仰體位開始實施纖維支氣管鏡引導下的經鼻清醒氣管內插管。纖維支氣管鏡在探尋聲門的過程中,觀測到咽腔空間狹小,喉部結構窺視困難,會厭小且下垂,通過多次調整患者頭位及改變纖維支氣管鏡末端的置入方向,歷時2min將纖維支氣管鏡成功置入氣管內,纖支鏡觀測到氣管隆突,隨后完成纖維支氣管鏡的引導插管操作。麻醉維持:采取七氟醚與瑞芬太尼的靜吸復合麻醉維持方案,術中密切監測患者的生命體征及出血情況。
 
術中事件1:手術醫生在顯露顴骨顴弓時,出現HR突然下降又逐漸恢復的情況,遂密切關注手術操作以及HR變化。當手術醫生使用個性化鈦板將髁狀突固定于顴弓根處時,HR再次出現突然下降至30次/min,并有持續下降的趨勢,囑手術醫生立即停止手術操作,并靜脈給予0.5mg的阿托品,HR逐漸恢復至95次/min,HR穩定1min后,手術醫生嘗試手術操作未引發HR下降,手術正常進行。
 
術中事件2:手術結束準備轉運患者時,巡回護士發現患者臀部下方有少量褐色流動性的液體,伴臭味,麻醉醫生推斷患者可能出現應激性消化道出血,立即靜脈推注注射用血凝酶2U,靜脈滴注蘭索拉唑30mg,實施止血及抑酸治療,每15min觀察一次患者消化道出血情況,術后未有消化道出血的臨床表現。
 
術后管理:麻醉醫生與手術醫生針對氣道問題進行溝通:預計患者術后可能存在長時間的氣道梗阻問題,為保障患者術后氣道的安全性,行預防性氣管切開保證術后氣道通暢。待患者蘇醒良好后,連接靜脈鎮痛泵:舒芬太尼50μg+托烷司瓊10mg+0.9%生理鹽水=100mL,背景劑量:2mL/h單次自控劑量0.5mL/次,并將患者轉移至病房ICU進行重癥監護。囑密切關注患者的氣道、術區及消化道出血情況,麻醉科隨診。術后患者恢復良好,于第14天出院。
 
2.討論
 
該例患者帶給麻醉醫生的挑戰主要包括:(1)重度OSAHS伴嚴重小頜畸形的患者的麻醉管理;(2)術中出現不良神經心臟反射及術畢發現消化道出血等突發情況的應急處理。
 
2.1麻醉管理
 
口咽部解剖因素和上氣道塌陷是OSAHS患者最基本的發病機制,與正常人相比,具有狹窄的上氣道,屬于困難氣道的高風險人群。該例患者,除存在明顯的OSAHS癥狀、體征外,還伴隨嚴重的小頜畸形,但由于患者是年輕女性,體型消瘦,尚未伴發OSAHS患者常并發的心、腦、肺、腎等重要臟器的相關疾病,所以麻醉管理的重點主要在于人工氣道的建立。困難氣道患者,如果沒有充分的術前氣道評估,可能會導致嚴重的氣道并發癥甚至引發患者的窒息死亡,因此,對于OSAHS合并嚴重小頜畸形的患者,充分的術前氣道評估顯得尤為重要。
 
OSAHS與上氣道解剖平面狹窄有關,三維CT重建技術,在分析OSAHS患者氣道阻塞平面及阻塞的原因上具有其明顯的優勢,該技術能夠進行全方位、各層次的上氣道掃描成像,以便直觀地測量和分析上氣道的具體梗阻情況。因此,本例患者增加了上氣道三維CT重建檢查,從氣道三維CT重建圖上可以看出,該患者的阻塞平面主要在于舌根的后方,嚴重的小頜畸形導致的舌體后墜使氣道的有效截面積減小,舌根后方阻塞是導致該患者夜間睡眠上氣道阻塞的重要原因。
 
小頜畸形患者的咽腔空間比較狹小,考慮到下頜前移可適當增加咽腔空間,提高面罩通氣及纖支鏡氣管插管的視野和尋及聲門能力,術前又重點進行了咬上唇實驗判斷患者顳下頜關節活動情況及下頜前移能力,但術前行咬上唇試驗時,發現患者因自幼發病,下頜前移嚴重受限,難以通過上提下頜來提升咽腔空間。因此,預測該患者可能同時存在嚴重的面罩通氣困難和氣管插管困難。當預測氣管插管和面罩通氣同時存在困難時,需制定更為全面的氣道管理計劃。保留自主呼吸的清醒氣管插管是對于術前已預料的困難氣道患者最安全的插管選擇。
 
該例患者張口受限且存在嚴重小下頜,插管過程中若出現緊急氣道時,聲門上氣道管理工具置入也會受限,因此,將緊急氣管切開作為清醒插管過程中出現緊急氣道的備用氣道管理預案。OSAHS患者對鎮靜藥物敏感,鎮靜的量效亦存在個體差異,為避免使用咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚等鎮靜鎮痛藥物因劑量控制不佳而造成的呼吸抑制,我們選擇了對呼吸、循環抑制作用更輕的右美托咪定為該患者清醒氣管插管的插管前用藥。
 
充分的表面麻醉是纖維支氣管鏡清醒氣管插管成功的重要因素,為創造良好的清醒氣管插管條件,采取了霧化吸入表面麻醉、局麻藥噴壺對口鼻腔的噴灑麻醉、喉麻管對鼻咽喉部的噴射麻醉等氣道的麻醉措施,以求最大限度減輕清醒氣管插管時的氣道應激反應。本例患者在實際插管過程中,鎮靜和表面麻醉效果良好,探尋聲門的過程中,氣道應激反應輕,出現了預料中的窺喉困難,助手輔助提下頜亦受限,耗時雖相對較久,但未出現低氧合狀態,相對順利地完成了人工氣道的建立。
 
圍術期的監護與出血控制也是該例OSAHS患者麻醉管理需要重點關注的2個方面。患者入室后,即對患者的生命體征進行了常規監測;氣道建立后,全程監測呼氣末二氧化碳分壓的變化,定時核查術中氣管導管位置并密切監測出血情況。為減少術中出血及保證術區具有良好的視野,本例患者在有創動脈血壓的連續監測下,實施了控制性降壓技術。OSAHS患者的術后氣道管理也是麻醉管理的重要組成部分,其術后氣道管理方案與已實施的手術類型有關,不同的手術類型可能有不同的管理方案。
 
該例患者主要實施的是下頜骨牽張器植入術及雙側顳下頜關節固位術,口咽部的創傷雖相對于腭咽肌轉瓣術、懸雍垂腭咽成形術、頜骨前徙術等手術方案小,但由于存在嚴重的小頜畸形且牽張成骨時間長,術后仍潛在長時間氣道梗阻的風險;再加之,手術醫生對術后氣道的安全性存在顧慮,綜合考量后,選擇了預防性氣管切開的術后氣道管理方案。
 
2.2突發情況處理
 
2.2.1不良神經反射
 
本例患者,手術醫生顯露顴骨顴弓及使用個性化鈦板將髁狀突固定于顴弓根處時,出現的HR驟然下降,與手術操作引起的不良神經反射存在密切的關系。三叉神經-心臟反射(Trigemino-cardiac reflex,TCR)是口腔頜面外科手術中常見的不良神經反射,國內外的文獻對此均有報道。三叉神經自三叉神經節向前發出三大分支,自內向外依次為:眼神經支、上頜神經支及下頜神經支。
 
本例患者的不良神經反射是由手術醫生對顴骨顴弓處的探查及固定操作引起的,而此處正是三叉神經發出的三大分支當中的上頜支的分布區域,因此,本例患者發生的TCR應該為上頜神經-心臟反射。其發生機制為:分布于顴骨顴弓區域的上頜支感覺神經末梢受到刺激興奮后,將信號通過三叉神經節上傳至三叉神經的感覺主核,再聯合核上皮質的神經纖維將信號轉導至迷走神經核,之后由迷走神經傳出止于心肌組織,進而導致嚴重心動過緩甚至心搏驟停的發生。
 
對于全麻術中出現的TCR,一定要做到早發現、早處理:一般即時解除對術區的牽拉或壓迫刺激,心率即可恢復,如若不能,可局部給予神經阻滯、浸潤麻醉或靜脈給予阿托品等藥物進行干預處理,對于嚴重的心動過緩或心搏驟停,則需立即啟動心肺復蘇等應急預案。
 
2.2.2消化道出血
 
本例患者出現了應激性消化道出血,確實是術前未預料到的。當機體處在嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態時,可誘發腸道發生急性黏膜糜爛、潰瘍等病變,甚至出現消化道出血、穿孔,稱之為應激性潰瘍(stress ulcer,SU)。OSAHS患者易伴發心理疾病,潛在心理應激的風險,而且OSAHS外科手術對于患者而言,又是一種強烈的創傷刺激,患者雖術前未陳述有消化道相關疾病,但鑒于患者的消瘦體型及平素不規律飲食習慣,其術前可能已經伴發不同程度的消化系統疾病。
 
本次外科手術的創傷應激,可能進一步加劇了腸道的損傷,進而引發了消化道出血。因此,對于預計創傷大、手術時間長或術前已經伴發有消化道疾病的OSAHS外科手術患者,術前或術中應預防性使用保護胃腸道黏膜的藥物。專家推薦質子泵抑制劑可作為預防SU的首選藥物,蘭索拉唑和泮托拉唑等質子泵抑制劑在預防和治療消化道潰瘍上具有明確的臨床藥效,可作為OSAHS手術患者預防消化道應激性潰瘍或出血的臨床用藥。
 
3.小結
 
OSAHS患者本身存在氣道梗阻風險,又容易合并其他系統相關疾病,對于此類患者無論是否行OSAHS矯正術,麻醉醫生均應將其視為圍術期麻醉管理高風險人群,重點關注氣道管理的同時,還應密切關注其并存的疾病及術中可能出現的突發緊急情況,以保證整個圍術期麻醉的安全與平穩。
 
原始出處:

邱寶軍,汪偉,張惠.重度OSAHS伴嚴重小頜畸形患者行下頜骨牽張成骨術的麻醉管理1例[J].麻醉安全與質控,2018,2(05):284-287.



小提示:78%用戶已下載梅斯醫學APP,更方便閱讀和交流,請掃描二維碼直接下載APP

只有APP中用戶,且經認證才能發表評論!馬上下載

web對話
彩吧论坛首