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經皮內鏡技術治療胸椎黃韌帶骨化癥1例

2019-10-25 作者:程曉康 陳賓 裴瑞琪   來源:實用骨科雜志 我要評論0
Tags: 經皮內鏡  胸椎  黃韌帶  骨化癥  

黃韌帶骨化癥(OLF)是脊柱韌帶骨化性疾病的一種,是結蹄組織向骨性組織轉化的過程。以胸段尤其是下胸段最為常見,頸椎和腰椎也可發生。胸段OLF是導致胸椎管狹窄癥最常見的原因,主要表現為雙下肢麻痹、無力及步態異常、感覺障礙及膀胱直腸功能障礙,常有膝踝反射亢進和下肢肌力減弱等體征。因其非手術治療一般無效,手術是目前治療該疾病唯一有效的選擇。傳統的后路手術面臨創傷大、費用高、并發癥多及恢復周期長等問題。近年來,隨著微創技術的發展,顯微內鏡技術在治療頸椎及腰椎退變性疾病方面已經取得顯著療效,但是由于胸椎與頸、腰椎相比解剖差異大,胸椎管儲備空間有限,脊髓耐受性較差,且受肋骨和胸腔影響,因此能否采用顯微內鏡技術治療胸椎管狹窄,國內外鮮有報道。本課題組對一位胸椎黃韌帶骨化癥患者應用經皮內鏡技術進行手術,現將獲得的初步體會作如下匯報,以探討該技術在治療胸椎黃韌帶骨化引起胸椎管狹窄癥方面的可行性以及治療效果。

病例資料

58歲女性患者,主因“腰及雙下肢麻木3年,加重1年”于2018年6月25日10時入我院。患者3年前無明顯誘因出現腰疼及雙下肢麻木不適,以雙下肢足趾為著,伴下肢乏力感,難以站立行走,上述癥狀進行性加重,未予重視,未予正規治療。1年前于當地診所行“小針刀”治療,癥狀未見明顯緩解。查體:一般情況良好,腰椎生理曲度減小,無側彎畸形,腰椎前屈后伸活動欠佳,雙下肢肌肉未見明顯萎縮,雙下肢皮膚溫度覺及針刺痛覺均減退,馬鞍區皮膚感覺欠佳,雙下肢肌張力正常,肌力減弱。右側膝腱,跟腱反射較對側亢進,雙下肢無明顯畸形,雙側Babinski征陽性。術前MRI及CT顯示T10~11黃韌帶肥厚骨化,胸椎管狹窄,脊髓水腫變性(見圖1~2)。入院診斷為胸椎管狹窄癥(T10~11)。入院后常規術前準備,綜合考慮后決定采取局麻下行胸椎后路顯微內鏡下神經松解減壓術。



患者俯臥位,腹部懸空,標記棘突中線。C型臂X線機正位透視定位胸T10~11椎板間隙及右側關節突關節。后正中線旁開3~4CM確定皮膚穿刺點,穿刺方向平行于目標椎板間隙,角度與矢狀面成30°。碘伏消毒3遍,鋪無菌巾,貼皮膚保護膜,1%利多卡因于穿刺點局部逐層浸潤麻醉,直至T10~11關節突骨面,18G穿刺針向目標穿刺,C臂透視指導下到達合適位置,尖刀于穿刺點縱行切開皮膚,長約0.7CM,逐級擴張軟組織通道,置入工作套筒,再次C臂透視證實套筒位置恰當(見圖3)。經工作通道置入椎間孔鏡后,射頻刀分離關節突關節內緣軟組織,鏡下磨鉆磨除雙側T10椎板下緣,T11椎板上緣,見T10雙側下關節突及T11雙側上關節突內側緣骨質增生和黃韌帶骨化。磨鉆細心磨除雙側增生骨質和骨化黃韌帶,髓核鉗取出骨化碎塊,充分顯露胸部脊髓,見硬膜膨起,表面血供恢復(見圖4)。使用射頻徹底止血后撤除內鏡,清點紗布器械,無誤后拔出手術套筒,術畢。

手術過程順利,用時3h,術中未出現硬膜外血腫及硬膜囊損傷等并發癥。術后安全返回病房,患者神志清晰,對答切題。一般狀態良好,皮膚感覺較術前明顯改善,足部動脈搏動良好,末梢血運佳。五水頭孢唑林鈉每12h2.0g靜脈滴注預防切口感染,甲潑尼龍持續滴注,給予神經營養藥物,對癥止痛治療,給予手術切口規律換藥。術后1d拔引流管,引流量約20mL,切口輔料少量血性滲出。無椎管內出血、切口感染、椎間隙感染、腦脊液漏等相關術后并發癥。癥狀顯著改善,術后5d出院。術后CT和MRI顯示減壓充分(見圖5~6)。改良日本骨科協會評分由術前的4分上升至術后1周、1個月和6個月的7分、9分、10分。

討  論

胸椎手術的風險 胸椎椎管容積小,代償差,加上肋骨保護及骨化的黃韌帶,緩沖空間及操作空間進一步減小。胸椎椎弓根直徑較腰椎小,脊髓更接近于椎弓根內壁,在椎弓根螺釘置入過程中容易損傷脊髓。胸段脊髓血供明顯低于頸段和腰段,側支循環較少,加之術中對周圍血管的破壞及減壓后脊髓膨脹,導致血運更加匱乏,因此更易受缺血刺激影響。由于存在這些解剖及血供特點,胸椎曾被認為是脊柱外科的手術禁區,文獻報道術后神經功能損傷達13.9%。

目前術式及問題 胸椎黃韌帶骨化目前常用手術方式有全椎板切除術、半椎板切除術、椎體成形術、椎板開窗術、經椎間孔入路整塊切除等。最經典術式為“揭蓋式”椎板切除術,手術方法:咬除棘突,磨鉆于雙側關節突中點開槽,切斷頭尾側軟組織,神經剝離子分離骨化黃韌帶。陳忠強等應用此技術,有效率為97.2%。趙為公等采用“薄化揭蓋法”,優良率達96%。Kim等采用單側椎板切除并行雙側減壓,術后恢復率為33.2%,可有效避免后凸畸形和術后不穩。椎板成形術是在雙側椎板與小關節連接處開槽,一側作為鉸鏈,深度突破骨皮質,對側為開門側,深達硬脊膜,然后沿鉸鏈將椎板翻起,椎板成形術對脊椎穩定性影響較小。鄭燕平等采用全椎板截骨再植椎管擴大成形術,其優點在于截骨后可提起棘突,避免塌陷損傷脊髓,在直視下分離骨化黃韌帶與硬膜,避免損傷硬膜。趙敏等采用經后路鈦網椎管成形,對術后椎管起到即可保護作用。椎板開窗術:Sang等椎板開窗術治療17例胸段OLF,切除部分椎板及關節突內側關節,保留棘突、棘上韌帶及肌間韌帶等結構,手術損傷小,術后優良16例。經椎間孔入路:Wang等采用經椎間孔入路整塊切除,全麻下分離椎旁軟組織,充分暴露椎間孔,咬除上關節突基底部及相應組織,術后效果良好。傳統手術存在以下問題:術中易出現腦脊液漏,同時短時間內椎管內靜脈叢大量出血,導致急性血容量下降,甚至失血性休克。咬骨鉗或骨刀操作不當也會引起脊髓震蕩或脊髓損傷,大量椎板切除術后脊柱不穩易形成后凸畸形。如果采用椎弓根釘棒固定,又會增加手術時間,并且置釘過程中易并發脊髓或神經根損傷,術后內固定斷裂松動等并發癥。椎板成形術中,開門處重新閉合,減壓不充分的可能,并且開門處脊髓疝出的風險也增加。截骨再植可導致椎板變小,回植后可能出現回植物塌陷下沉,壓迫脊髓。鈦網易引起凝血塊引流不暢,形成血腫壓迫脊髓,放網過程中易損傷脊髓。經椎間孔入路容易造成減壓不徹底,脊髓窗口疝出引起脊髓損傷等并發癥。總體來說,傳統開放手術對患者影響較大,手術時間長,手術切口大,術中出血多,住院時間長,特別是對伴有慢性疾病且不耐受全麻的老年患者,傳統開放手術存在更嚴重并發癥。

經皮內鏡技術的可行性 近年來,隨著手術器械的安全性及術式的改進,脊柱微創技術日趨成熟,其中經皮椎間孔鏡微創手術在微創外科領域取得了迅猛發展,其療效確切,適應證也越來越大,得到了廣大醫療工作者和患者的推崇。Satoshi等通過顯微內鏡治療9例胸段OLF患者,術后日本骨科協會評分恢復率平均為44.9%。陳春美等應用經皮微通道單側入路雙側減壓治療胸段OLF患者,術中軟組織損傷小,術后未見胸椎失穩,短期效果肯定。我科自開創微創技術治療頸椎及腰椎疾病以來,積累了一定量的經驗,術后效果良好。脊柱顯微內鏡技術在治療胸椎黃韌帶骨化方面有其獨特優勢。首先是局麻環境,傳統手術大多采用全麻,部分術中行神經監測,但有研究表明,術中神經生理監測并未降低神經并發癥。局麻條件下患者意識清醒,能隨時與術者溝通。操作過程中觸及脊髓或神經根時,患者可有疼痛或麻木感,術者可即刻停止操作,避免神經損傷,同時也可避免全麻術后不良反應,在不具備神經電生理檢測設備的醫療機構,可普遍開展。另外,脊柱內鏡技術具有視野放大作用,術中利用射頻凝固小血管和出血點,保證視野清晰,能夠精準地清除病灶,減少周圍軟組織損傷,有效避免術后脊柱不穩、術后黏連等并發癥。術者操作動作輕柔,生理鹽水持續灌注下應用髓核鉗、動力磨鉆和超聲骨刀,可降低局部高溫,保證視野清晰,對神經及硬膜刺激小,一定程度上避免神經損傷和硬膜破損。

本研究病例數量有限,僅為初步體會,更多經驗還需在科學的臨床實踐中不斷積累總結。但是這例手術的開展表明,顯微內鏡技術治療黃韌帶骨化所引起的局灶性胸椎管狹窄癥具有可操作性。術后恢復快、創傷小、出血量少,費用相對低廉,無脊柱不穩等并發癥,短期效果優良。同時該項技術學習曲線陡峭,術中風險大,需要一定量開放手術基礎,對手術者各方面要求都很高,其長期效果仍需要隨訪觀察。

原始出處:

程曉康,陳賓,裴瑞琪,劉兆宇.經皮內鏡技術治療胸椎黃韌帶骨化癥1例報告[J].實用骨科雜志,2019,25(09):852-855.



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